HOJA DE RECLAMACIÓN EN SALUD

HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO

Av. La Cultura s/n Cusco

FECHA DE LA SOLICITUD: *

1. IDENTIFICACION DEL USUARIO O TERCERO LEGITIMADO: *

NOMBRE O RAZON SOCIAL:

CORREO ELECTRONICO: *

TELEFONO - CELULAR: *

DOMICILIO: *

TIPO DE DOCUMENTO: *

• DNI
• LIBRETA MILITAR
• CARNET DE EXTRANJERIA
• PASAPORTE
• C.E.
• RUC

Nº DE DOCUMENTO: *

2. IDENTIFICACION DE QUIEN PRESENTA EL RECLAMO: (En caso de ser el Usuario afectado, no es necesario su llenado) *

APELLIDOS Y NOMBRES / RAZÓN SOCIAL

CORREO ELECTRONICO: *

DOMICILIO: *

TELEFONO - CELULAR:

TIPO DE DOCUMENTO: *

• DNI
• LIBRETA MILITAR
• CARNET DE EXTRANJERIA
• PASAPORTE
• C.E.
• RUC

Nº DE DOCUMENTO: *

3. LUGAR DE ORIGEN DEL RECLAMO:

DETALLE DEL RECLAMO: *

4. AUTORIZO NOTIFICACION DEL RESULTADO DEL RECLAMO AL E-MAIL CONSIGNADO (MARCAR):"SI""NO"

ENVIAR RECLAMO