Hoja de Reclamación en Salud

Hospital Regional del Cusco

Av. La Cultura s/n Cusco

1. IDENTIFICACION DEL USUARIO O TERCERO LEGITIMADO: *

NOMBRE O RAZON SOCIAL:

CORREO ELECTRONICO: *

TELEFONO - CELULAR: *

DOMICILIO: *

TIPO DE DOCUMENTO: *

DNI
LIBRETA MILITAR
CARNET DE EXTRANJERIA
PASAPORTE
C.E.
RUC

Nº DE DOCUMENTO: *

2. IDENTIFICACION DE QUIEN PRESENTA EL RECLAMO: (En caso de ser el Usuario afectado, no es necesario su llenado) *

APELLIDOS Y NOMBRES / RAZÓN SOCIAL

CORREO ELECTRONICO: *

DOMICILIO: *

TELEFONO - CELULAR:

TIPO DE DOCUMENTO: *

DNI
LIBRETA MILITAR
CARNET DE EXTRANJERIA
PASAPORTE
C.E.
RUC

Nº DE DOCUMENTO: *

3. LUGAR DE ORIGEN DEL RECLAMO:

DETALLE DEL RECLAMO: *

4. AUTORIZO NOTIFICACION DEL RESULTADO DEL RECLAMO AL E-MAIL CONSIGNADO (MARCAR):