Hoja de Reclamación en Salud
Hospital Regional del Cusco
Av. La Cultura s/n Cusco
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DOMICILIO:
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TIPO DE DOCUMENTO:
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DNI
LIBRETA MILITAR
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PASAPORTE
C.E.
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Nº DE DOCUMENTO:
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2. IDENTIFICACION DE QUIEN PRESENTA EL RECLAMO: (En caso de ser el Usuario afectado, no es necesario su llenado)
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APELLIDOS Y NOMBRES / RAZÓN SOCIAL
CORREO ELECTRONICO:
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DOMICILIO:
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TELEFONO - CELULAR:
TIPO DE DOCUMENTO:
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DNI
LIBRETA MILITAR
CARNET DE EXTRANJERIA
PASAPORTE
C.E.
RUC
Nº DE DOCUMENTO:
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3. LUGAR DE ORIGEN DEL RECLAMO:
DETALLE DEL RECLAMO:
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4. AUTORIZO NOTIFICACION DEL RESULTADO DEL RECLAMO AL E-MAIL CONSIGNADO (MARCAR):
"SI"
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